Parasetamoli-kodeiini -yhdistelmävalmisteiden kylmävesierottelu ja riskit

VinkkiJanne
28.5.2021

[Tässä tapauksessa ei ollut suoraan Verkko-Vinkille esitettyä kysymystä, vaan Tor-verkon sivustolla keskusteltiin parasetamoli-kodeiini -yhdistelmävalmisteiden käytön terveysriskeistä. Keskustelussa nousi esiin epäilyjä, että vaikka kylmävesierottelulla ajatellaan voitavan erotella yhdistelmävalmisteesta parasetamoli pois, niin erottelun lopputuotteeseen saattaisi silti jäädä potentiaalisesti haitallinen määrä parasetamolia. Keskusteluun osallistujat olivat tietoisia parasetamolin myrkyllisistä annosmääristä.]

Verkko-Vinkistä morjesta

Ketjussa oli aiemmin pohdintaa tuosta, että paljonko parasetamolia jää kylmävesierottelun jälkeen ja pitäisikö parasetamoli erotella paljon paremmin pois, kuin vain kylmävesierottelulla. Katsoin, minkälaista tutkimustietoa tästä löytyy ja tuli vastaan kolme hieman tuoreempaa tutkimusta aiheesta.

 

Cold water extraction on different codeine containing combination analgesics available prescription free in Australia
https://research-repository.uwa.edu.au/en/publications/cold-water-extraction-on-different-codeine-containing-combination

Tässä Australialaisessa tutkimuksessa tutkittiin kuutta ilman reseptiä myytävää lääkevalmistetta, joissa oli kodeiinifosfaatin lisäksi parasetamolia, ibuprofeiinia tai aspiriinia. Jokaisen lääkevalmisteen erottelua tutkittiin kolme erillistä otantaa. Lisäksi tutkittiin kokeellista seosta, mutta en käsittele sitä tässä. Kaikille tehtiin samalla tavalla tehty kylmävesierottelu. Lisäksi aspiriinia sisältävän valmisteen erottelussa kokeiltiin happamoittamisen lisävaikutusta. Erottelun lopputuloksena syntyvät kodeiininesteet analysoitiin nestekromatografian ja uv-spektroskopian avulla ja määritettiin nesteessä olevan kodeiinin ja toisen kipulääkkeen määrä.

 

Lääkevalmiste A

Talteen saadun kodeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 75.61 ± 8.67

Talteen saadun parasetamolin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 75.53 ± 5.92

 

Lääkevalmiste B

Talteen saadun kodeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 93.15 ± 0.93

Talteen saadun parasetamolin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 68.91 ± 1.63

 

Lääkevalmiste C

Talteen saadun kodeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 103.53 ± 9.72

Talteen saadun parasetamolin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 83.51 ± 4.00

 

Lääkevalmiste D

Talteen saadun kodeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 100.28 ± 4.75

Talteen saadun parasetamolin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 61.18 ± 1.32

 

Lääkevalmiste E

Talteen saadun kodeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 79.94 ± 9.61

Talteen saadun ibuprofeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 2.87±0.22

 

Lääkevalmiste F

Talteen saadun kodeiinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 62.43 ± 2.60

Talteen saadun aspiriinin keskiarvoinen prosenttiosuus ja keskihajonta: 56.96 ± 6.24

Happamoittaminen lisäsi valmisteen F erottelussa kodeiinin saantia ja vähensi aspiriinin saantia.

 

Tässä kokeessa käytetty erottelumenetelmä toimi parhaiten, kun toisena kipulääkkenä oli ibuprofeiinia, mutta huonommin kun toisena kipulääkkeenä oli parasetamolia tai aspiriinia. Kaikkien kodeiini-parasetamolivalmisteiden kohdalla erottelun jälkeen nesteeseen jäi edelleen yli puolet parasetamolista. Valmisteesta A saatiin muita huonommin kodeiinia talteen ja lopputulos oli käytännössä kodeiinia ja parasetamolia samassa suhteessa kuin ennen erottelua, mutta molempia oli 25% vähemmän kuin ennen erottelua. Tässä on kenties ollut kyseessä erityisesti kodeiinin erottelun estämisen kannalta suunniteltu lääkevalmiste.

Tutkijat arvelivat voisiko kylmävesierottelu olla alun perin kehitetty kodeiini-ibuprofeiini -yhdistelmävalmisteiden erotteluun ja sittemmin vain omaksuttu muita kipulääkkeitä sisältävien yhdistelmävalmisteiden erotteluun ilman, että on tarkemmin pohdittu soveltuvuutta muille kipulääkkeille.

Tutkimuksessa käytettyjen lääkevalmisteiden osalta löydökset olivat huolestuttavia, koska Australiassa käsikauppalääkkeissä kodeiinipitoisuudet ovat matalia (6-15mg), joten yhteen annokseen voi tarvita kymmenenkin tablettia, jolloin toisen kipulääkkeen määrä voi nousta erottelunkin jälkeen riskialttiin suureksi.

Suomessa jos erotellaan Panacod 30/500 -tabletteja ja sinne jäisi samanlaisia määriä parasetamolia kuin tässä tutkimuksessa, niin viisi tablettia ehkä kertaluonteisesti vielä menisi mutta kymmenen voisi olla huonosti eroteltuna jo maksalle vaarallinen.

 

How Resistant to Tampering are Codeine Containing Analgesics on the Market? Assessing the Potential for Opioid Extraction
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5130903/

Tässä tutkimuksessa tutkittiin yhtä Tanskassa ja kahta Isossa-Britanniassa käsikaupassa myytävää kodeiini(fosfaattihemihydraatti)-kipulääke -yhdistelmävalmistetta. Erottelu tehtiin kolmella eri internetistä löytyneellä erotteluohjeella. Jokainen valmiste eroteltiin eri menetelmällä. Ibuprofeiinia ja aspiriinia sisältäneille valmisteille tehtiin kolme eri erottelua ja parasetamolia sisältäneelle valmisteelle tehtiin kahdeksan eri erottelua niin, että kolmessa erottelumenetelmää muutettiin hieman internetissä neuvottuun verrattuna. Erottelun lopputuotteet analysoitiin nestekromatografi-massaspektrometrisin menetelmin.

 

Kodeiini-aspiriini -yhdistelmävalmisteesta saatiin talteen kodeiinia 81–84% ja aspiriinia 57–73%.

Kodeiini-ibuprofeiini -yhdistelmävalmisteesta saatiin talteen kodeiinia 61–67% ja ibuprofeiinia 5.5–8.5%.

Kodeiini-parasetamoli -yhdistelmävalmisteesta saatiin talteen kodeiinia 42–71% ja parasetamolia 5.0–9.2%.

 

Eli toisin kuin australialaisessa tutkimuksessa, niin tässä parasetamolin määrä jäi erottelun jälkeen huomattavasti vähäisemmäksi. Toisaalta tutkittuja parasetamolivalmisteita oli vain yksi ja se oli halvinta sorttia oleva rinnakkaisvalmiste. Austraalialaisessa tutkimuksessa käytetty erottelumenetelmä muistutti ehkä eniten tässä tutkimuksessa parasetamolivalmisteelle tehtyä hieman muunnettua erottelumenetelmää.

 

Internet pseudoscience: Testing opioid containing formulations with tampering potential
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0731708518301936

Tässä italialaisessa tutkimuksessa tutkittiin seuraavien yhdistelmävalmisteiden kylmävesierottelua:

1. tabletti: oksikodoni-parasetamoli (talteen saatiin 61 % ja 39 %)

2. tabletti: tramadoli-deksketoprofeeni (talteen saatiin 42 % ja 69 %)

3. tabletti: tramadoli-parasetamoli (talteen saatiin 89 % ja 57 %)

4. suppo: kodeiini-parasetamoli (talteen saatiin 94 % ja 54 %)

 

Tutkimuksessa tutkittiin myös dxm-parasetamoli -yskänlääkkeen happo-emäs-erottelua ja fentanyylilaastareiden erottelua liuottimilla. Deksmin ja fentanyylin erottelua en käsittele, koska ne eivät liittyneet tähän kylmävesierottelukysymykseen. Tässä tutkimuksessa tutkittiin kaikkia lääkevalmisteita vain yhden erottelun verran. Kylmävesierottelu oli hyvin samankaltainen kuin edellisen tutkimuksen parasetamolivalmisteelle tehty hieman muunnettu erottelumenetelmä. Erottelun lopputuotteet analysoitiin nestekromatografi-massaspektrometrisin menetelmin.

Tässä tutkimuksessa tulokset olivat talteen saadun parasetamolin osalta enemmän sen suuntaisia kuin austraalialaisessa tutkimuksessa, eli parasetamolia jäi erottelusta huolimatta jäljelle 39 – 54 %.

 

Nämä kolme tutkimusta vaikuttavat antavan viitteitä, että kylmävesierottelun lopputulokset voivat vaihdella paljon ja toisinaan lopputuloksena voi olla, että parasetamolia saattaa jäädä erottelusta huolimatta yli puolet jäljelle. Tämä kannattaa ottaa huomioon, ettei tulisi otettua myrkyllisiä annoksia parasetamolia. Monet erot erottelutekniikassa ja -välineissä sekä lääkevalmisteissa oletettavasti vaikuttavat lopputulokseen.